RevisiónDisfunción diafragmática: una realidad en el paciente ventilado mecánicamenteDiaphragm Dysfunction in Mechanically Ventilated Patients
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Introducción
La ventilación mecánica (VM) ha sido utilizada a lo largo de la historia como una herramienta fundamental en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria, lo que ha permitido una mejoría en su pronóstico. Casi el 40% de los pacientes ventilados mecánicamente presentarán dificultades en la desconexión de la VM, que pueden ser de causa multifactorial. Un retraso en la desconexión puede implicar un aumento de la estancia en los servicios de medicina intensiva (SMI), así como un
Disfunción diafragmática inducida por la ventilación mecánica
Aunque la debilidad de la musculatura respiratoria se podría incluir dentro de la afectación muscular global del paciente crítico, en la última década se ha desarrollado el concepto de DDIV18. Este término se refiere a la disfunción de la musculatura diafragmática secundaria al efecto negativo de la propia VM y que puede ocurrir, en paralelo o no, con la afectación del resto de musculatura.
Estudios previos habían descrito que la completa inactividad diafragmática que se producía en los
Fisiopatología de la disfunción diafragmática inducida por la ventilación
Son varios los estudios que han demostrado que la utilización de modalidades de VM controlada (VMC), donde el esfuerzo inspiratorio no proviene del paciente y no se realiza una contracción activa del diafragma, producen en menos de 24 h una disfunción contráctil y atrofia diafragmática tanto en animales de experimentación como en humanos20, 22, 23. El músculo atrófico presenta una pérdida de fuerza y una menor excursión diafragmática debida a la disminución del área de sección transversal de las
Efecto de la patología crítica sobre la función diafragmática
Aunque se conocen las consecuencias de la disfunción diafragmática debido a la VM en modalidad control, las vías que provocan su aparición son aún desconocidas. La inactividad diafragmática induce la aparición de atrofia diafragmática de manera progresiva y tiempo-dependiente6, 25. Sin embargo, existen otros factores cuya presencia aumenta el riesgo de desarrollo de DDIV y de que la afectación diafragmática sea más importante. La sepsis y el fallo multiorgánico son los factores que se han
Modalidades de ventilación mecánica invasiva y disfunción diafragmática inducida por la ventilación
Las alteraciones diafragmáticas de la DDIV, secundarias a la ventilación en modalidad controlada, se han evidenciado en modelos animales y humanos y son de aparición muy precoz8, 23, 26, 33, 46, 47. Esta modalidad, en la que el diafragma se encuentra totalmente inactivo, puede producir una mayor atrofia y disfunción contráctil, con el consiguiente descenso de la fuerza diafragmática. A diferencia de las modalidades de VMC, en la VM no controlada el paciente debe realizar esfuerzo inspiratorio.
Ventilación mecánica no invasiva y oxigenoterapia de alto flujo
Existe solo un estudio que evalúa la funcionalidad diafragmática después del inicio de la VM no invasiva. En él se concluye que existe un descenso de la fuerza generada por el diafragma tras el inicio de esta y que se relaciona con niveles elevados de presión soporte52. La VMNI ejerce una presión positiva, con un cierto grado de aplanamiento y estiramiento muscular, que podría ser el origen de la disfunción.
La oxigenoterapia de alto flujo aporta hasta 60 l/min de gas con la FIO2 correspondiente,
Diagnóstico y monitorización
En muy pocos SMI se realiza una monitorización rutinaria de la función de la musculatura respiratoria, bien por infraestimación de su importancia, bien por las dificultades técnicas para llevarla a cabo17. El diagnóstico de DDIV es inicialmente de sospecha en los pacientes ventilados mecánicamente en los que se han solucionado los factores intercurrentes, pero que presentan dificultad en la retirada de la VM. En el caso de la DDIV no se ha encontrado relación entre la exploración clínica y el
Conclusiones
La disfunción diafragmática del paciente ventilado mecánicamente es una patología todavía desconocida e infradiagnosticada. Aparece de forma prematura desde el inicio de la VM, está asociada a factores de riesgo como la sepsis y el fallo multiorgánico, y afecta a un porcentaje elevado de pacientes, siendo motivo de fracaso de la extubación.
Son necesarios futuros estudios para determinar los procesos iniciales que desencadenan el inicio de la alteración proteica y para el desarrollo de técnicas
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A la Sra. Marta Gas, del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital del Mar de Barcelona, por su predisposición y amable colaboración.
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