Normativa SEPARGuía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estableSpanish COPD Guidelines (GesEPOC): Pharmacological Treatment of Stable COPD☆,☆☆
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Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada, con una elevada morbimortalidad, y supone un problema de salud pública de gran magnitud1. La EPOC es una enfermedad compleja y con una presentación clínica muy heterogénea. Dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos fenotipos con repercusión
Fenotipos clínicos de la EPOC
La EPOC es una enfermedad muy heterogénea, y por ello no es posible categorizarla utilizando solo el FEV1. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC8, 9. Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo de la EPOC como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al
Clasificación de gravedad según GesEPOC
De acuerdo al principio de valoración multidimensional, GesEPOC propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles30. En ausencia de información sobre la distancia recorrida en la prueba de los 6 min marcha, GesEPOC recomienda utilizar el índice BODEx como una alternativa, únicamente para los niveles I y II (EPOC leve o moderada)31. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos deberían
Tratamiento de la EPOC A: fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica
El tratamiento de este fenotipo consistirá en uno o 2 broncodilatadores de grupos terapéuticos diferentes. Los pacientes que no presentan agudizaciones no tienen indicación de tratamiento antiinflamatorio ni mucolítico.
Tratamiento de la EPOC B: fenotipo mixto EPOC-asma
Es posible que un paciente con fenotipo mixto EPOC-asma pueda ser catalogado como tal, o también como asmático fumador no completamente reversible56. Su principal característica es que presenta un mayor grado de inflamación eosinofílica bronquial que sería la responsable de su mayor respuesta clínica y espirométrica a los corticosteroides inhalados (CI)57, 58 y justifica el uso de los CI asociados a un BDLD como primera opción en el nivel de gravedad I o II con el objetivo de mejorar su función
Tratamiento de la EPOC C: fenotipo agudizador con enfisema
Los pacientes con enfisema también pueden ser agudizadores y requerirán un tratamiento dirigido a la reducción de agudizaciones, además de mejorar el resto de parámetros de la enfermedad. Los BDLD en el primer escalón de tratamiento (nivel de gravedad I-II), solos o combinados, son eficaces para reducir las agudizaciones, pero en algunos pacientes van a ser insuficientes y precisarán una intensificación del tratamiento farmacológico.
Tratamiento de la EPOC D: fenotipo agudizador con bronquitis crónica
La presencia de tos y expectoración crónica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC25. El primer escalón de tratamiento en nivel de gravedad I serán los BDLD, por su capacidad de reducir las agudizaciones. En el nivel de gravedad II se recomienda una terapia doble con 2 BDLD, o con un BDLD más un antiinflamatorio, sea un CI o roflumilast.
Adecuación del tratamiento durante el seguimiento
Está bien establecido el incremento del tratamiento según la progresión de la enfermedad o su gravedad. Sin embargo, es muy escasa la evidencia existente sobre la posible reducción o retirada de tratamiento en pacientes EPOC que consiguen una mejoría o estabilidad clínica. En base a esta escasa evidencia se puede recomendar:
- a)
El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustitución por
Conclusiones
El tratamiento de la EPOC en fase estable ha experimentado en los últimos años cambios importantes derivados de la introducción de nuevos fármacos y de la publicación de nuevos ensayos clínicos y metaanálisis, algunos en pacientes con características determinadas. Estos avances obligan a replantear la aproximación al tratamiento de acuerdo a una estrategia basada en los fenotipos clínicos que caracterizan y agrupan a los pacientes EPOC que presentan una determinada respuesta al tratamiento. Un
Organización de GesEPOC
Coordinador: Marc Miravitlles, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Integrantes del grupo de trabajo: Myriam Calle y Juan José Soler-Cataluña (SEPAR). Joan B. Soriano (SEPAR-epidemiología). Julio Ancochea, coordinador científico de la Estrategia en EPOC del SNS. Pere Almagro, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Daniel López (SEPAR-Fisioterapia). Esther Marco, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física y Sociedad de Rehabilitación Cardiorrespiratoria
Conflicto de intereses
Marc Miravitlles ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales organizados por Boehringer Ingelheim, Pfizer, AstraZeneca, Bayer Schering, Novartis, Talecris, Takeda-Nycomed, Merck, Sharp & Dohme y Novartis, y por asesoria científica de Boehringer Ingelheim, Pfizer, GSK, AstraZeneca, Bayer Schering, Novartis, Almirall, Merck, Sharp & Dohme y Takeda-Nycomed. Juan José Soler ha recibido honorarios por impartir conferencias en eventos educacionales y/o por asesoría
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer la colaboración de los siguientes expertos que han actuado como revisores del manuscrito: Pilar de Lucas (Madrid), José Luis Izquierdo Alonso (Guadalajara), German Peces-Barba (Madrid), Francisco Casas Maldonado (Granada), Luis Muñoz (Córdoba), Borja García-Cossio (Palma), Cristóbal Esteban (Galdakano), Adolfo Baloira (Pontevedra), Luis Pérez de Llano (Lugo), Ramon Agüero (Santander), Teodoro Montemayor (Sevilla), José Luis Viejo Bañuelos (Burgos), Carlos Alvarez
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Documento publicado simultáneamente en Atención Primaria. Aten Primaria. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.04.005
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En este documento de consenso han participado las siguientes sociedades científicas e instituciones: SEPAR, SEMI, SERMEF/SORECAR, CNPT, SEMERGEN, SEMG, semFYC, GRAP, SEMES, SEPAR-ENFERMERÍA, FEP y UOC.