As provas de esforço cardio-pulmonar (CPEX) tên sido largamente utilizadas na avaliaçãao diagnóstica da dispneia de esforço e da intolerância ao exercício. A interpretação destas provas, permite detectar a limitação ao exercício causada por alterações ventilatórias.

Tradicionalmente, a avaljação da limitação ventilatória têm sido baseada na reserva ventilatória, ou seja na proximidade atingida pela ventilação máxima adquicida no exercício (VEmax em relação à ventilação máxima voluntária (MVV). A ventilação máxima voluntária (MVV) determinada em repouso é considerada o limite máximo da ventilação possível de atingir em condições fisiológicas. Pode ser deterrninada directamente ou calculada de forma indirecta através do produto FEV1×35. Em condições normais, a ventilação no exercício máximo (VEmax) atinge valores que não ultrapassam 70% da MVV. Uma reserva ventilatória (MVV-VEmax/MVV) reduzida ou ausente é um dos critérios usados para estabelecer a limitação ventilatória ao exercício. O seu valor normal vai de 20 a 40%.

Neste trabalho, Johnson e colab. questionam o uso da MVV como estimativa da capacidade ventilatória máxima, pois argumentam que raramente o padrão ventilatório da MVV é utilizado durante o exercício físico e a relação VEmax/MVV diz pouco sobre as causas específicas para a Limitação ventilatória. Johnson e colab. propõem a medição das curvas débitovolume realizadas durante o exercício, representandoas no interior da curva débito-volume máxima obtida em repouso, fazendo coincidir o ponto do volume expiratório no final da expiração (EELV) das duas curvas (Fig.l).

Desta forma, obtiveram informação mais específica sobre as causas e a gravidade da limitação ventilatória, nomeadamente, a magnitude da limitação do débito expirátório, a reserva do débito inspiratório, alterações na regulação do EELV (hiperinsuflação dinâmica), a relação entre o volume pulmonar no final da inspiração (EILV) e a capacidade pulmonar total (TLC) ou entre o volume corrente (VT) e a capacidade inspiratória (IC) (ambas traduzindo a carga elástica), a estimativa da capacidade ventilatória baseada na morfologia da curva débito-volume máxima e o padrão ventilatório adoptado durante o exercício.

Os autores descrevem os padrões observados no exercício com este método, em indivíduos saudáveis, (incluindo atletas e idosos), em obesos e em algumas doenças (DPOC, asma, doença intersticial pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva). Sugerem igualmente outras aplicações, como a avaliação da eficácia da terapêutica médica e cirúrgica, de que são exemplo, o transplante pulmonar ou a cirurgia de redução de volume pulmonar.

O grau de limitação do débito expiratório durante o exercício é expresso pela percentagem de volume corrente que coincide ou mesmo excede, o ramo expiratório da curva débito-volume máxima efectuada em repouso (Fig. l). Em indivíduos normais, na fase inicial do exercício, o volume pulmonar no final da expiração (EELV) reduz-se, o que contribui para a optimização do comprimento dos músculos inspiratórios. O volume pulmonar no final da inspiração (EILV) eleva-se, podendo atingir 75 a 90% da capacidade pulmonar total (TLC), em exercícíos de elevada intensidade.

Na DPOC existe limitação mecânica venti1atória, sobretudo na expiração. Os doentes adoptam duas estratégias durante o exercício para aumentar a ventilação: 1) O volume pulmonar no final da expiração (EELV) aumenta (hiperinsuflação dinâmica); 2) Os débitos inspiratórios aumentam, por forma a deixar mais têmpo disponível para a expiração.

A observação das curvas débitovolume durante o exercício nos doentes com DPOC moderada, permite evidenciar no exercício máximo, uma limitação do débito expiratório ao longo de todo o ramo expiratório, e os débitos inspiratórios quase se sobrepõem aos débitos inspiratórios máximos produzidos imediatamente após o exercício. O volume pulmonar no final da inspiração (EILV) ultrapassa 95% da capacidade pulmonar total (Fig.2).

Com o envelhecimento, verifica-se uma redução progressiva da capacidade ventilatória, que tem como causa principal, a redução da pressão de recolha elástica pulmonar. No idoso, a limitação do débito aéreo ocorre em níveis inferiores de ventilação do que ocorre nos indivíduos jovens. No exercício máximo, mais de 50% do volume corrente atinge ou excede o ramo expiratório da curva débito-volume máxima, o volume pulmonar no final da inspiráção (EILV) ultrapassa 90% da capacidade pulmonar total e os débitos inspiratórios ultrapassam 90% da capacidade inspirátória. O volume pulmonar no final da expiração (EELV) também aumenta com o envelhecimento e a redução da EELV. que ocorre habitualmente no início do esforço, não é observada no idoso. A limitação ao débito expirátório aumenta progressivamente com o envelhecimento, ocorrendo quer em repouso, quer durante o exercício. Estas alterações evidenciam assim, uma pequena reserva que permita aumentar a ventilação, ou seja, uma limitação ventilatória moderada a grave.

Na avaliação da limitação ventilatória ao exercício físico, têm sido utilizada a clássica reserva ventilatória, baseada na ventilação máxima voluntária medida em repouso ou calculada através do FEV1 (1). Neste trabalho, Johnson e col. argumentam que, raramente o padrão ventilatório da MVV é utilizado durante o exercício físico. Também Klase Dempsey,já haviam afirmado que o padrão de activação dos músculos respiratórios é diferente na manobra MVV e no exercício, sendo mais eficiente no exercício (2). A MVV reflecte um esforço máximo, numa altura em que os músculos respiratórios não estão a competir com os músculos da locomoção para o mesmo débito sanguíneo e encontram-se num estado não fatigado (3).

Por outro lado, a avaliação da capacidade para o esforço é baseada em parâmetres obtidos no exercício máximo. Sabemos contudo, que muitas vezes, o doente não consegue tolerar algum desconforto inerente à prova ou não realiza o seu melhor esforço, interrompendo a prova antes de atingir os índices que classicamente se associam à limitação ventilatória ou cardíaca, realizando assim um esforço sub-máximo (4,5). A limitação ventilatória não é, portanto, um fenómeno de “tudo ou nada”. Vários investigadores têm utilizado algumas técnicas para confirmar a presença de uma verdadeira limitação ventilatória, tais como respirar misturas de hélio com oxigénio (aumenta as dimensões da curva débito-volume máxima), respirar ar com elevado teor de CO2 e aumentar a carga de espaço morto (para estimular a ventilação) (5).

Medoffe col. analisaram a reserva ventilatória a um nível de intensidade de exercício sub-máximo, o limiar anaeróbico, por se tratar de um parâmetro objective e reprodutível. Verificaram que a reserva ventilatória medida a este nível, permite distinguir a limitação ventilatória da cardiaca (6).

A utilização da visualização das curvas débito-volume durante o exercício físico preconizada por Johnson e col., permite igualmente a análise da resposta ventilatória aos vários níveis de intensidade de esforço, definindo o padrão respiratório adoptado e o grau de limitação vemilatória ao longo das várias fases do exercício.

Esta nova forma de avaliar a limitação ventilatória irá seguramente substituir os velhos métodos, à médida que os equipamentos de medição da função respiratória no exercício sejam actualizados com estes parametres. Segundo Levine (7), a sua utilização na prática, será benéfica em termos de custo-benefício e complementar dos métodos de avaliação preconizados por outros aulores, como Wasserman et al (8). Estes autores têm apresentado nas últimas três décadas, metodologias que utilizam os parâmetres ventilatórios e de trocas gasosas pulmonares, para aval iar a função cardiopulmonar e a respiração ao nível dos tecidos. Os métodos defendidos por Johnson et al e por Wasserman et al, não são mutuamente exclusivos, mas sim complementares e a importância relativa das duas abordagens, dependerá da questão específica a colocar (7).